Le Livre Blanc de 1998
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La chirurgie de la main à Nantes Analyse d'un an d'activité

 

F. CHAISE
Clinique Mutualiste, Nantes

" Il est plus facile d'affirmer ex cathedra que de prouver "
J.I. Comtet, La Main 1996;1: 77-78.

Introduction

Cette enquête, dont nous rapportons les principaux éléments, a été réalisée par les médecins du service médical de l'assurance maladie de Nantes. Il trouve sa place dans une perspective large de santé publique dépassant le secteur strictement nantais. Il s'agit d'une étude de l'offre de soins en matière de chirurgie de la main, activité qui n'est pas reconnue comme une spécialité à part entière et dont la place reste à définir en termes administratifs. L'objectif était d'évaluer le volume et la nature des actes pratiqués (urgents ou programmés), les méthodes de prise en charge (anesthésie, type d'hospitalisation, qualification des opérateurs) ainsi que la répartition des actes entre les divers établissements publics ou privés dans lesquels la chirurgie de la main est pratiquée d'une façon régulière depuis de nombreuses années à Nantes.

Méthodologie

Les opérateurs ont tous été d'accord pour autoriser les médecins de l'assurance maladie à accéder à l'ensemble de leurs dossiers. Cinq étapes ont été définies pour établir un protocole d'étude qui a été

accepté par l'ensemble des opérateurs de la spécialité impliqués dans cette analyse.

- Identification des pathologies spécifiques de la chirurgie de la main.
- Construction d'un catalogue permettant ensuite l'analyse statistique par des moyens informatiques.
- Identification des opérateurs spécialisés.
- Mesure quantitative des activités entre le 1/07/95 et le 30/06/96.
- Conclusions.

Catalogue des actes spécifiques à la chirurgie de la main

L'ensemble des pathologies et des thérapeutiques concernant la main et le poignet, à l'exclusion des fractures du poignet dont la prise en charge actuelle revient plus aux chirurgiens orthopédistes, a été pris en compte. Les autres pathologies du membre supérieur ont été exclues, même si certains opérateurs en avaient la pratique régulière. Il s'agit donc d'une étude de la pratique de la chirurgie de la main au sens strict du terme sur une période d'un an, entre le 1er juillet 1995 et le 30 juin 1996.

Identification des " équipes " à Nantes

Quatre équipes exercent dans la spécialité considérée.

- Deux opérateurs exercent d'une façon quasi exclusive la chirurgie de la main, chacun dans un établissement privé polyvalent. Un des deux opérateurs est membre de la Société Française de Chirurgie de la Main.

- Une équipe de quatre chirurgiens exerce exclusivement la chirurgie de la main dans un établissement privé mutualiste participant au service public hospitalier (PSPH) et pour une part limitée dans un établissement privé. Les quatre opérateurs sont membres de la Société Française de Chirurgie de la Main. Le service PSPH est membre de la Fédération Européenne des services d'urgence de la main sous le label Nantes assistance main, et est qualifiant pour le Collège de chirurgie de la main.

- Le centre hospitalier régional universitaire (CHU): dispose d'une équipe constituée de deux praticiens hospitaliers, un chef de clinique et un interne. Dans le cadre de l'urgence, d'autres opérateurs interviennent comme le montre le tableau 11.

Résultats de l'étude

Divers tableaux schématisent les résultats de l'enquête.

Tableau 1 : Nombre de patients par secteur opératoire
Privé	2100	= 23%
	PSPH	5500	= 60%
CHU	1638	= 17%
Total : 9238 (hors fractures du poignet)

 

Tableau 2 :  Activité opératoire par secteur
urgences / programmé en % de l'activité globale du service
	CHU	PSPH	PRIVE
Prog	29%	61%	90%
Urg.	71%	39%	10%
Total	1638	5500	2100

 

Tableau 3 : Interventions et Type d'anesthésie
	CHU	PSPH	PRIVE
Générale	70%	16%	29%
Régionale	26%	80%	66%
Locale	4%	1%	2%

 

Tableau 4 : Interventions et Type d'hospitalisation
	CHU	PSPH	PRIVE
Hospit	43%	32%	71%
Amb	23%	67%	28%
Ext.	34%	1%	1%

 

Tableau 5: Type d'hospitalisation et chirurgie du syndrome du canal carpien
	CHU	PSPH	PRIVE
Amb.	66%	54%	29%
Hosp.	46%	34%	71%

 

Tableau 6 : Interventions programmées et origine des patients
	CHU	PSPH	Privé
Circons.	81%	63%	59%
Hors circons.	19%	37%	41%

 

Tableau 7 : Interventions urgentes et origine des patients
	CHU	PSPH	PRIVE
Circons.	87%	75%	95%
Hors circons.	13%	25%	5%

 

Tableau 8 : Type de pathologie programmée
	CHU	PSPH	PRIVE
Synd canal.	11%	19 %	51%
Dupuytren	2%	8%	11%
Tumeurs	15%	15%	18%
Rhumato.	7%	22%	8%
Polyarthrite	5%	4%	0,1%
Ablat mat.	18%	15%	1%

 

Tableau 9 : Urgences et délai de prise en charge
	CHU	PSPH	PRIVE
Immédiate	72%	87%	66%
Différée	28%	13%	34%

 

Tableau 10 : Durée d'hospitalisation en jours
Privé et PSPH	2,39 ± 0,76 J
Public	5,4 ± 8,1 J

 

Tableau 11 :Répartition de la prise en charge de urgences en fonction de la qualification des opérateurs sur 542 cas
Qualification du chir.	CHU	PSPH	PRIVE	TOTAL
Main	35	222	38	295
Orthopédiste	22	1		23
Chir. Pédiatrique	6			6
Chef de clinique	77			77
Interne	141			141
Total	281	223	38	542

 

Tableau 12 : Répartition des interventions en fonction de l'âge des patients
Age	CHU	PSPH	PRIVE
Moins de 15 ans	17%	6%	1,8%
Plus de 15 ans	83%	94%	98,2%
nb tot. Patients	1638	5500	2100

Discussion

Les résultats de ce travail qui représente l'analyse d'une année d'activité à Nantes en chirurgie de la main sont exclusivement présentés par type d'établissement et ne prennent en compte que l'activité opératoire réalisée dans des salles d'intervention dûment identifiées. Les actes externes ne sont pas comptabilisés bien qu'ils puissent représenter un certain volume.

On observe que les établissements privés dans leur ensemble effectuent de loin le plus grand nombre d'interventions puisqu'il est annuellement de 7532 pour six opérateurs. La charge moyenne annuelle par opérateur est ainsi de 1200 patients. Le nombre d'interventions répertoriées au CHU est de 1638 pour un nombre d'équivalent temps plein difficile à apprécier mais qui de toute façon est supérieur à 2 (Tableau 11). Cette charge différente par opérateur exprime certainement aussi le fait qu'au CHU, les opérateurs exercent des activités parallèles qui n'appartiennent pas en propre à la chirurgie de la main.

En ce qui concerne la prise en charge des urgences, le CHU et le secteur PSPH assurent massivement le rôle prédominant. Cependant, il apparaît que le secteur PSPH qui prend en charge le plus grand nombre de patients en urgence (Tableau 2) diffère moins l'heure d'intervention, alors que les causes de report ont toutes les raisons d'être les mêmes pour le PSPH et pour le CHU, à savoir:

- occupation des plateaux techniques - ce qui pose le problème des plateaux techniques polyvalents dans lesquels la chirurgie de la main trouve difficilement sa place car il ne s'agit pas d'urgence vitale;

- raisons d'ordre anesthésique - enfant non à jeun, problème médical grave;

- indisponibilité des opérateurs occupés à d'autres tâches urgentes - ce qui pose le problème de la coordination entre établissements ou celui de la mise en commun de moyens.

Pour ce qui est de la chirurgie programmée, il est clair que le secteur privé a développé d'une façon considérable une activité sur un créneau étroit qui représente deux tiers de son recrutement (syndrome du canal carpien et maladie de Dupuytren). Néanmoins, l'activité complémentaire de ce secteur est loin d'être négligeable tant en termes de quantité que de diversité.

Les différents tableaux montrent aussi des différences de pratique entre les établissements pour les types d'hospitalisation, le mode d'anesthésie utilisé, la durée d'hospitalisation sans que ces disparités s'expliquent par le type de pathologie, le type de lésions associées ou la provenance des patients. L'analyse de ces paramètres sur une pathologie fréquente, comme celle du syndrome du canal carpien, montre bien les différences d'approche qui tiennent au dé terminisme et à l' organisa ti on même de chacun des secteurs étudiés et, pour le CHU, à l'hétérogénéité des équipes, en particulier d'anesthésistes.

Conclusion

Ce travail mené par le service médical de l'assurance maladie de Nantes, outre son côté novateur pour ce qui concerne la chirurgie de la main qui est ici étudiée en tant que telle, permet de faire quelques suggestions sans doute applicables dans d'autres secteurs géographiques.

- La coordination entre les services ou la mise en commun de moyens humains et techniques devrait lutter contre l'éparpillement et la dilution des compétences;

- La spécificité de la chirurgie de la main pourrait alors s'exprimer pleinement et les caractéristiques de fonctionnement propre à cette spécialité être appliquées aux patients:

. recours aux anesthésies loco-régionales,

. développement des actes réalisés en ambulatoire,

. formation des jeunes chirurgiens de la spécialité en privilégiant les binômes chirurgiens formés - chirurgiens en formation,

. enfin et surtout l'exploitation parallèle d'un plateau technique double permettant la prise en charge simultanée des urgences et de la chirurgie programmée sans attendre la fin d'un programme,

. les centres dédiés nous paraissent devoir conserver leur double activité urgences et actes programmés, car celle-ci permet la formation des plus jeunes qui doivent apprendre la chirurgie tant en urgence qu'en programmé.