Le Livre Blanc de 1998
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G. RAIMBEAU
Centre de La Main, Angers
Personne n'a la connaissance
de la teneur exacte de ce qui est fait en chirurgie de la main, malgré le poids de ['Administration
française.
Il existe une réalité quantitative que les praticiens
ne doivent pas méconnaître: plus d'un million quatre cent mille blessés
de la main par an dont 620 000 sérieux. Ce chiffre démontre que le marché de
la traumatologie de la main n'est pas saturé.
La réalité qualitative pointe son exigence et
l'appréciation du rapport " qualité-prix " est inéluctable dans toute approche
comptable, quels que soient le décideur et/ou le payeur. C'est bien dans ce
contexte " d'offre de soins " et de rapport " qualité-prix" que les unités
de chirurgie de la main vont s'implanter et se développer. L'effet prévention
est stable depuis plus de dix ans. Pour réduire les coûts, il faut s'attaquer
aux plus lourds à savoir ceux de l'indemnisation des incapacités temporaires
et définitives. "Les moyens de diminuer la charge écrasante que représentent
les séquelles des plates de la main pour la nation existent. Le traitement
moderne des plates de la main est actuellement codifié. Il reste à faire ['effort
de le promouvoir et de le généraliser" Y. Allieu [2]. La raison économique
entraînera un appel à des professionnels, spécialistes de chirurgie de la main
lorsque la traçabilité des séquelles sera mise en place; la quote-part du
coût des honoraires des plateaux techniques est bien éloignée de celle du coût
des indemnisations, et on ne tardera pas à prendre en compte l'intérêt
de la qualité des traitements primaires et, par là, à ajuster une rémunération
plus adéquate.
Le nombre d'accidents ne
peut plus beaucoup diminuer car les accidents de vie courante vent plus nombreux
que ceux du travail, le
temps libre se développe et la durée de vie s'allonge. Si la recherche d'une
meilleure sécurité, d'une meilleure ergonomie de l'instrument a porté ses fruits
en matière de prévention d'accident du travail, il faut rappeler que la main
est toujours en première ligne dans l'utilisation d'un outil avec l'interface
de la peau incontournable.
La traumatologie de la main est un
problème de santé publique mais, à l'heure actuelle, il n'est pas prioritaire.
Lorsqu'il le sera, les théoriciens engageront une planification; il faut éviter
que les unités de chirurgie de la main se développent selon un quadrillage
qui serait imaginé sans aucune concertation avec la haute administration.
Anticipons dès maintenant, utilisons le tissu existent, à savoir celui
des praticiens de terrain et, là, la FESUM peut être le moteur à condition
de fédérer sans exclure. La séparation public-privé est d'une autre époque,
il faut aller vers des partenariats et des réseaux, et ce d'autant que
le législateur restreint le champ de liberté dans la prise en charge des
urgences. Les regroupements doivent se faire, déjà dans les grands CHU
où parfois la prise en charge des urgences de la main reste inhomogène
voire aléatoire, pour des raisons d'organisation (au quotidien) et de pénurie
de personnel.
Chaque chirurgien intéressé et entraîné à la
chirurgie de la main doit apporter son temps de soin, d'enseignement voire
de recherche, afin de créer des unités fonctionnelles référentes qui se devront
de travailler en réseau sur le plan régional et national.
Il faut mener ensemble, au
niveau de la Société de
Chirurgie de la Main, avec la FESUM et le collège, une démarche de qualité pour
arriver en 2001, date à laquelle, depuis les ordonnances de 1996, l'accréditation
sera obligatoire dans tout établissement de santé en France.
Cette démarche doit inclure une réflexion sur
la taille de l'unité référente, sur la validation de ce qui peut être fait
en a priori (critères d'inclusion) et sur ce qui a été fait a posteriori) (critères
d'exclusion). Ne soyons pas trop rigides, car notre métier est l'exercice d'un
art qui s'entretient par la répétition du geste et qui s'apprend par le compagnonnage,
soyons plutôt stricts sur l'objectivité et la transparence de nos activités.
Nous ne pensons pas que les
unités de chirurgie
de la main, dévolues uniquement à une activité programmée, aient un grand avenir
hormis quelques exceptions, car c'est avant tout l'activité en non programmé,
autrefois appelée activité d'urgence, qui restera le moteur de productivité,
de formation et le produit d'appel pour la population. Il faut rappeler que
celle-ci, certes, peut se déplacer dans le cadre de l'urgence fonctionnelle,
mais que l'attractivité de chaque centre reste régionale.
La chirurgie de la main,
par sa présence soutenue
en traumatologie, est une réalité. Si elle a été initiée par certains, dans
un contexte historique ou local, en particulier par les membres fondateurs
du GEM, elle est aujourd'hui malmenée par certains responsables qui acceptent
la réduction budgétaire du traitement des bouts de doigts. Cette vision réductrice
est à contre-courant de la réalité de demain. Il faut imposer notre activité chirurgicale
spécialisée et dévolue à une fonction, et ce d'autant que la dégradation fonctionnelle
est de moins en moins acceptée par le grand public, quels que soient son status
social et son âge. La chirurgie de la main, "fille de l'orthopédie et de la
plastique" [15], est une spécialité à part entière par les contraintes techniques
et d'environnement qu'elle impose. Le long apprentissage du travail à travers
un système optique grossissant, le poids de l'accompagnement du postopératoire,
tant en réadaptation qu'en soutien psychologique, la nécessité pour les opérateurs
de maîtriser plusieurs spécialités chirurgicales reconnues, à savoir celles
d'orthopédie, de plastique et de vasculaire, ne sont que quelques exemples
pour plaider la spécificité de la chirurgie de la main.
La chirurgie de la main,
par sa spécificité,
prend une part prépondérante dans le développement de l'anesthésie locorégionale
et de la chirurgie ambulatoire, pratiques ô combien intéressantes dans cette époque
de pénurie d'anesthésistes et de difficultés de gestion des plateaux techniques.
Même en urgence, et grâce à l'anesthésie locorégionale, la chirurgie de la
main est adaptée à la chirurgie ambulatoire car il s'agit d'une chirurgie périphérique
sans enjeu vital et dont l'analgésie postopératoire est maîtrisée.
Alors, quel avenir ?
La reconnaissance de l'entité " unité de chirurgie
de la main " est un préalable que la population a déjà notifié.
Le développement de la chirurgie ambulatoire
est incontournable, la chirurgie de la main restera l'une des spécialités prépondérantes
dans cette pratique qui supprime l'hospitalisation inutile.
Les Unités de chirurgie de la main, même privées,
jouent un rôle sur le terrain de mission de service public par le grand nombre
de blessés à traiter, les faire travailler en réseau permettra de contenir
ce problème de santé publique.
L'enjeu économique lié au poids de la part de
80% des indemnisations ne peut échapper aux gestionnaires qui vont chercher à promouvoir
le professionnalisme et surtout à le conserver.
En conclusion, les unités de chirurgie de la
main ont un bel avenir grâce à la demande des consommateurs tant en traumatologie
qu'en orthopédie, l'allongement de la vie, la multitude d'articulations à traiter,
et la spécificité chirurgicale. Ceci assure aux plus jeunes d'entre nous un
avenir assez serein à condition de prendre en charge, dès aujourd'hui, l'organisation
de l'implantation des unités de chirurgie de la main.
