Le Livre Blanc de 1998
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Conclusion: quel futur ?

 

G. RAIMBEAU
Centre de La Main, Angers

Personne n'a la connaissance de la teneur exacte de ce qui est fait en chirurgie de la main, malgré le poids de ['Administration française.

Il existe une réalité quantitative que les praticiens ne doivent pas méconnaître: plus d'un million quatre cent mille blessés de la main par an dont 620 000 sérieux. Ce chiffre démontre que le marché de la traumatologie de la main n'est pas saturé.

La réalité qualitative pointe son exigence et l'appréciation du rapport " qualité-prix " est inéluctable dans toute approche comptable, quels que soient le décideur et/ou le payeur. C'est bien dans ce contexte " d'offre de soins " et de rapport " qualité-prix" que les unités de chirurgie de la main vont s'implanter et se développer. L'effet prévention est stable depuis plus de dix ans. Pour réduire les coûts, il faut s'attaquer aux plus lourds à savoir ceux de l'indemnisation des incapacités temporaires et définitives. "Les moyens de diminuer la charge écrasante que représentent les séquelles des plates de la main pour la nation existent. Le traitement moderne des plates de la main est actuellement codifié. Il reste à faire ['effort de le promouvoir et de le généraliser" Y. Allieu [2]. La raison économique entraînera un appel à des professionnels, spécialistes de chirurgie de la main lorsque la traçabilité des séquelles sera mise en place; la quote-part du coût des honoraires des plateaux techniques est bien éloignée de celle du coût des indemnisations, et on ne tardera pas à prendre en compte l'intérêt de la qualité des traitements primaires et, par là, à ajuster une rémunération plus adéquate.

Le nombre d'accidents ne peut plus beaucoup diminuer car les accidents de vie courante vent plus nombreux que ceux du travail, le temps libre se développe et la durée de vie s'allonge. Si la recherche d'une meilleure sécurité, d'une meilleure ergonomie de l'instrument a porté ses fruits en matière de prévention d'accident du travail, il faut rappeler que la main est toujours en première ligne dans l'utilisation d'un outil avec l'interface de la peau incontournable.

La traumatologie de la main est un problème de santé publique mais, à l'heure actuelle, il n'est pas prioritaire. Lorsqu'il le sera, les théoriciens engageront une planification; il faut éviter que les unités de chirurgie de la main se développent selon un quadrillage qui serait imaginé sans aucune concertation avec la haute administration. Anticipons dès maintenant, utilisons le tissu existent, à savoir celui des praticiens de terrain et, là, la FESUM peut être le moteur à condition de fédérer sans exclure. La séparation public-privé est d'une autre époque, il faut aller vers des partenariats et des réseaux, et ce d'autant que le législateur restreint le champ de liberté dans la prise en charge des urgences. Les regroupements doivent se faire, déjà dans les grands CHU où parfois la prise en charge des urgences de la main reste inhomogène voire aléatoire, pour des raisons d'organisation (au quotidien) et de pénurie de personnel.

Chaque chirurgien intéressé et entraîné à la chirurgie de la main doit apporter son temps de soin, d'enseignement voire de recherche, afin de créer des unités fonctionnelles référentes qui se devront de travailler en réseau sur le plan régional et national.

Il faut mener ensemble, au niveau de la Société de Chirurgie de la Main, avec la FESUM et le collège, une démarche de qualité pour arriver en 2001, date à laquelle, depuis les ordonnances de 1996, l'accréditation sera obligatoire dans tout établissement de santé en France.

Cette démarche doit inclure une réflexion sur la taille de l'unité référente, sur la validation de ce qui peut être fait en a priori (critères d'inclusion) et sur ce qui a été fait a posteriori) (critères d'exclusion). Ne soyons pas trop rigides, car notre métier est l'exercice d'un art qui s'entretient par la répétition du geste et qui s'apprend par le compagnonnage, soyons plutôt stricts sur l'objectivité et la transparence de nos activités.

Nous ne pensons pas que les unités de chirurgie de la main, dévolues uniquement à une activité programmée, aient un grand avenir hormis quelques exceptions, car c'est avant tout l'activité en non programmé, autrefois appelée activité d'urgence, qui restera le moteur de productivité, de formation et le produit d'appel pour la population. Il faut rappeler que celle-ci, certes, peut se déplacer dans le cadre de l'urgence fonctionnelle, mais que l'attractivité de chaque centre reste régionale.

La chirurgie de la main, par sa présence soutenue en traumatologie, est une réalité. Si elle a été initiée par certains, dans un contexte historique ou local, en particulier par les membres fondateurs du GEM, elle est aujourd'hui malmenée par certains responsables qui acceptent la réduction budgétaire du traitement des bouts de doigts. Cette vision réductrice est à contre-courant de la réalité de demain. Il faut imposer notre activité chirurgicale spécialisée et dévolue à une fonction, et ce d'autant que la dégradation fonctionnelle est de moins en moins acceptée par le grand public, quels que soient son status social et son âge. La chirurgie de la main, "fille de l'orthopédie et de la plastique" [15], est une spécialité à part entière par les contraintes techniques et d'environnement qu'elle impose. Le long apprentissage du travail à travers un système optique grossissant, le poids de l'accompagnement du postopératoire, tant en réadaptation qu'en soutien psychologique, la nécessité pour les opérateurs de maîtriser plusieurs spécialités chirurgicales reconnues, à savoir celles d'orthopédie, de plastique et de vasculaire, ne sont que quelques exemples pour plaider la spécificité de la chirurgie de la main.

La chirurgie de la main, par sa spécificité, prend une part prépondérante dans le développement de l'anesthésie locorégionale et de la chirurgie ambulatoire, pratiques ô combien intéressantes dans cette époque de pénurie d'anesthésistes et de difficultés de gestion des plateaux techniques. Même en urgence, et grâce à l'anesthésie locorégionale, la chirurgie de la main est adaptée à la chirurgie ambulatoire car il s'agit d'une chirurgie périphérique sans enjeu vital et dont l'analgésie postopératoire est maîtrisée.

Alors, quel avenir ?

La reconnaissance de l'entité " unité de chirurgie de la main " est un préalable que la population a déjà notifié.

Le développement de la chirurgie ambulatoire est incontournable, la chirurgie de la main restera l'une des spécialités prépondérantes dans cette pratique qui supprime l'hospitalisation inutile.

Les Unités de chirurgie de la main, même privées, jouent un rôle sur le terrain de mission de service public par le grand nombre de blessés à traiter, les faire travailler en réseau permettra de contenir ce problème de santé publique.

L'enjeu économique lié au poids de la part de 80% des indemnisations ne peut échapper aux gestionnaires qui vont chercher à promouvoir le professionnalisme et surtout à le conserver.

En conclusion, les unités de chirurgie de la main ont un bel avenir grâce à la demande des consommateurs tant en traumatologie qu'en orthopédie, l'allongement de la vie, la multitude d'articulations à traiter, et la spécificité chirurgicale. Ceci assure aux plus jeunes d'entre nous un avenir assez serein à condition de prendre en charge, dès aujourd'hui, l'organisation de l'implantation des unités de chirurgie de la main.