Le Livre Blanc de 1998
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Centres d'urgences et centres formateurs en France Analyse et réflexion sur les acteurs

 

F. MOUTET
Hôpital A. Michallo, SOS Mains Grenoble

Introduction

Il s'agit ici de faire un état des lieux et d'essayer de voir qui est censé faire quoi et dans queues structures. L'objectif de cette analyse est de dégager les nécessités de fonctionnement pour construire l'avenir. En se penchant sur le problème, on soulève plus de questions que l'on en résout, mais les questions ne sont-elles pas plus importantes que les réponses ?

Définitions et remarques

Il convient avant tout de définir la chirurgie de la main. Si cette définition est évidente pour les praticiens, elle ne l'est peut-être pas autant pour les instances et les interlocuteurs de notre spécialité. On peut retenir qu'il s'agit de la chirurgie de la main, entité anatomique, mais aussi, de ses moteurs, de ses nerfs, de ses vaisseaux et de toutes les structures qui concourent à sa fonction. Il n'en reste pas moins des zones frontières: le poignet traumatique, le coude et l'épaule.

Une autre remarque s'impose: les tutelles vent toujours plus sensibles au nombre de praticiens qu'à la qualité de leur pratique. En matière de chirurgie de la main, la démographie nécessaire estimée pour les pays de la CEE varie de 1 pour 125 000 à 1 pour 250 0000 habitants. Pour la France, la fourchette serait donc de 240 à 400 chirurgiens spécialisés potentiels. Il y a, à l'heure actuelle, 219 membres titulaires ou associés à la Société

Française de Chirurgie de la Main. Tous les membres de cette société ne vent pas, et il s'en faut, des chirurgiens exclusifs de la main. Il reste donc encore de vastes espaces de pratique pour les plus jeunes dans cette voie.

Le présent

Actuellement, les trots piliers sur lesquels peut s'appuyer la reconnaissance de la chirurgie de la main, vent la Fédération Européenne des Services d'Urgence de la Main (FESUM), le Collège français des enseignants en chirurgie de la main et les formations dispensées par les DU et DIU.

La FESUM

Elle possède 33 centres en France (Figure 1), dont 8 dans la région Ile de France. Ils gèrent donc l'urgence 24 h sur 24/365 jours par an. On notera la forte implantation dans le sillon Rhodanien et la région Province-Alpes-Côte d'Azur (PACA). En Europe, la FESUM représente à ce jour 59 centres avec une concentration notable de part et d'autre des sillons Rhodanien et Rhénan (Figure 2).

La croissance nationale des urgences hospitalières publiques est de l'ordre de 5 à 7% par an. L'augmentation d'activité des services d'urgence de la main est régulière de l'ordre de 10 à 15% par an, pour certains bien davantage, alors même que les installations de chirurgiens libéraux se multiplient. Ceci pousse à la réflexion sur la gestion de l'urgence.

Le collège

Structure plus jeune que la FESUM, il établit petit à petit son maillage national et compte 22 centres formateurs à l'heure actuelle (Figure 3). Pour devenir centre formateur, il faut répondre à certains critères et, pour le demeurer, continuer à les respecter. Ceci implique la "revisite" des centres existants prévue dans les statuts. Cette auto-évaluation permanente est le meilleur garant du maintien du niveau souhaité par le directoire du collège.

Sur ces centres, 13 vent des CHU et 9 vent des structures privées. Dans les CHU, 5 centres vent sous la responsabilité de chirurgiens orthopédistes et 8 de chirurgiens plasticiens. L'évolution hospitalo-universitaire actuelle tend progressivement vers une couverture complète par les plasticiens de la formation des chirurgiens de la main. Ceci ne paraît pas souhaitable et l'indispensable biappartenance (orthopédie-plastique) de la formation du chirurgien de la main doit être maintenue. C'est pourquoi il faut d'autant plus songer à la création d'une sous-spécialité ou d'une compétence qui serait soutenue, parrainée et portée par les deux grandes spécialités mères. La belle est dans le camp des instances.

Les centres privés ne valident que pour 6 mois dans un cursus de formation, et les CHU forment en 2 ans de post-internat, au moins, des spécialistes. Ce collège comme tous les autres est une association privée à valeur consultative et n'a que le poids que veulent bien lui accorder les tutelles, le conseil de l'ordre et les autres interlocuteurs. Sa crédibilité passe par la rigueur et la fiabilité.

 


Les DU et DIU

La formation en chirurgie de la main est aussi encadrée par cinq grands DU et DIU (Figure 4) à ['assistance nombreuse, attentive et de bon niveau en général, mais pas toujours vouée à l'exercice de la spécialité, en France en tout cas. Ils sont indispensables à la formation théorique mais ne sauraient excéder les 10 % qu'ils représentent à l'heure actuelle dans la notation des candidate à l'examen du collège.

L'harmonisation des contenus et des cursus de ces DU et DIU est à faire, celle de la docimologie est à peu près acquise. I1 resterait à harmoniser le niveau national, sans doute, mais aussi européen avec la FESSH. Ce travail est engagé et nous espérons bien lui voir porter ses fruits.

 

Les problèmes

Le niveau de compétence

Suivant le type de structure, les impératifs de niveau de compétence ne vent pas identiques. Le fonctionnement d'une structure accueillant les urgences nécessite une disponibilité effective 24 h/24 - 365 jours par an et donc une équipe avec une pratique régulière et rodée de la microchirurgie, une compétence en chirurgie orthopédique et plastique et une structure de rééducation spécialisée. Une structure ne pratiquant que la chirurgie réglée ne nécessite pas les mêmes impératifs et un chirurgien isolé de qualité, compétent en orthopédie ou en plastique associé à une structure de rééducation peut être éminemment formateur. Dans tous les cas, la formation dans un type de ces structures ne dispense en rien de la formation dans l'autre.

Les problèmes structurels

Certains vent endémiques et liés aux structures lourdes que vent les CHU et doivent être résolus.

- L'absence de postes fléchés " main ", la formation "main" dépendant du bon vouloir du chef de service.

- La dispersion des "urgences main" dans les centres non FESUM et dont le recrutement dépend souvent du bon vouloir du chirurgien de garde ou de porte.

- La gestion de consultations pléthoriques embolisées par des pathologies bénignes. Mais il faut le souligner, il n'y a pas de " bobologie " et c'est par les petites choses que l'on se perd.

- La masse critique de formation, 10 réimplantations par an, 25 mains complexes et au moins 1000 à 1500 mains opérées par an, semble un ordre de grandeur minimum pour assurer une formation crédible et valide.

Les structures privées ont un mode de fonctionnement plus souple puisqu'il relève de leur propre choix de fonctionnement.

Les réseaux

Ils restent à inventer et l'on peut s'inspirer des succès de collaborations existantes comme à Strasbourg ou Angers entre secteurs public et privé.

La télémédecine, la circulation de ['information et la meilleure communication entre les hommes devraient permettre d'intégrer les compétences dans une filière de soins cohérente et du meilleur niveau, et ce pour le plus grand bénéfice des patients et ['incidence sur le coût de la santé publique.

La différence de fonctionnement des centres formateurs ne se pose pas en termes de public ou privé mais en termes de structure d'urgence ou non.

L'avenir

Des structures

I1 passe de façon incontournable par des évaluations et des accréditations. Celles-ci devraient être envisagées sur les bases des éléments d'évaluation et les critères d'inclusion et d'exclusion mis en place par le collège et la FESUM.

Des hommes

L'avenir des individus passe par la reconnaissance du chirurgien de la main. La création d'une spécialité à part entière semble illusoire à court terme, mais la reconnaissance d'une sous-spécialité ou d'une compétence apparaît manifestement comme la solution de choix. Au niveau européen, la création d'une spécialité nécessite la reconnaissance de celle-ci par 2/3 des états membres alors que celle d'une sous-spécialité n'en nécessite qu'un tiers et que la décision de la reconnaissance d'une compétence ne relève que de l'avis du conseil de l'ordre.

Accréditations ou validations dépendent des lectures que l'on en fera et il faut rester vigilant si l'on ne veut pas voir une grande idée pervertie par l'usage qu'on peut en faire.

Conclusion

En la matière, la bêtise consiste à vouloir conclure. La structuration grandissante de notre spécialité, son poids socio-économique en matière de coût de santé, son intérêt pour le bien-être des patients nous rendent incontournables. Rien ne doit entamer notre crédibilité aux yeux de nos interlocuteurs et nous faire rater l'occasion que notre intérêt nous permet d'avoir.

Il faut regrouper nos compétences avant que les filières ne nous soient imposées. Le moment est stratégique. En harmonisant la formation, la docimologie et le niveau des critères d'inclusion, nous nous présenterons sur un front uni et cohérent.