Le Livre Blanc de 1998
>> Revenir au menu

 

Faut-il avoir peur des nouveaux textes réglementaires ?

 

F. MARIN BRAUN
Clinique du Parc, Strasbourg

Les premiers décrets sur l'accueil et le traitement des urgences sont parus en mai 1995 mais n'ont guère été réellement appliqués. Ils ont été en partie repris et modifiés en 1997:

- Décret N° 97-615 du 30 mai 1997 concernant l'accueil et le traitement des urgences;

- Décret N° 97-616 du 30 mai 1997 sur les conditions techniques de fonctionnement.

Ces deux décrets réglementent et organisent l'activité d'urgence dans les établissements publics et privés et précisent le rôle des Agences Régionales pour l'Hospitalisation (ARH) dans cette organisation.

Le postulat de base est que désormais le traitement des urgences est subordonné à une autorisation de l'ARH et que seules trois structures sont possibles pour cette pratique:

- Les SAU: Service d'Accueil et de
traitement des Urgences;

- Les POSU: Pôle Spécialisé d'accueil et
de traitement des Urgences;

- Les UPATU: Unité de Proximité d'Accueil et
de Traitement des Urgences.

Pour chacune de ces structures, il faut considérer des conditions d'autorisation d'une part, et des conditions techniques de fonctionnement d'autre part. Si ces conditions sont remplies, une demande d'autorisation auprès de l'Agence Régionale pour l'Hospitalisation est possible.

Conditions d'autorisation

S.A.U.

- Accueil et traitement sans sélection de toutes les urgences;

- Ouverture 24 h/24 h et 365 jours par an;

- Comporte au moins des services de réanimation, médecine, cardio-vasculaire, pédiatrie, anesthésie-réanimation, chirurgie orthopédique et viscérale;

- Présente en même temps une demande de SMUR (Service Mobile d'Urgence et de Réanimation).

L'énumération de ces conditions d'autorisation montre que le titre de SAU ne pourra être accordé qu'à des centres hospitalo-universitaires ou des gros centres privés qui constitueront la colonne vertébrale de l'organisation de l'accueil et du traitement des urgences en France.

POSU

- Autorisation exceptionnelle donnée par l'A.R.H. après avis du Comité Régional d'Organisation Sanitaire et Sociale (CROSS) et subordonnée à une convention avec un SAU.

- Le POSU accueille et traite sur site unique, de façon prépondérante et hautement spécialisée, des affections touchant un même organe ou altérant une même fonction.

UPATU

- Accueil sans sélection de toutes les urgences;

- Traitement des actes simples;

- Transfert des autres à l'aide d'un " contrat de relais>> vers un autre établissement de santé capable d'accueillir ces urgences;

- Ouvert 24 h/24 h et 365 jours par an mais pouvant cependant fonctionner une partie de l'année de façon saisonnière;

- La présence d'un service de médecine est obligatoire.

Ces deux structures POSU et UPATU, moins importantes que le SAU, montrent la volonté des services publics d'utiliser des structures soit plus spécialisées (POSU), soit mieux réparties sur le territoire (UPATU), de façon à réaliser un maillage le plus efficace possible.

Conditions techniques de fonctionnement

- Les locaux: quelle que soit la structure, ils devront comporter:

· une zone d'accueil,
· une zone d'examen et de soins,
· une zone de surveillance.

- L'imagerie devra comporter pour les SAU:

· un service de radiologie,
· une échographie,
· un scanner,
· une angiographie 24 h/24.

Dans le cas des UPATU, seul un service de radiologie avec une interprétation des clichés dans un délai de moins de 12 heures est nécessaire.

- Le laboratoire doit fournir les examens biologiques 24 h/24 en urgence. Pour les UPATU, une convention avec un laboratoire extérieur à l'établissement est autorisée.

- Psychiatrie: quel que soit l'établissement, une convention avec un établissement participant au service public hospitalier est obligatoire pour l'accueil et le traitement des urgences psychiatriques ou mixtes.

- L'équipe médicale doit comporter:

· un médecin coordonnateur formé,
· un médecin de garde qualifié,
· un certain nombre d'étudiants internes ou résidents.

À noter que dans le cadre d'un UPATU les médecins de l'établissement peuvent participer à ce service de garde.

- L'équipe paramédicale doit comporter:

· un cadre infirmier,
· deux infirmiers diplômés d'état pour les SAU,
· un seul pour les UPATU,
· des aides-soignants,
· des agents de service,
· un assistant-social,
· un agent des admissions.

Demande d'autorisation auprès de 1'ARH

Elle ne peut être formulée que si ces conditions d'autorisation et ces conditions techniques de fonctionnement sont réalisées; une demande d'autorisation doit être faite auprès de l'ARH.

Il faut cependant tenir compte du planning de révision des <<SROS urgences" (Schéma Régional de l'Organisation Sanitaire) qui devront être obligatoirement révisés avant le 1er janvier 1999.

Auparavant, le directeur de l'Agence Régionale pour l'Hospitalisation organisera une session régionale d'études et des propositions sur l'offre des soins en urgence. Cette session a pour but de:

- proposer un projet de répartition territoriale,
- préciser les établissements possibles,
- indiquer les contrats-relais et les réseaux necessa~res,
- indiquer le rôle du médecin traitant.

Après la publication du SROS, révisé donc au plus tard à partir du 1/1/1999, un délai de quatre mois est accordé par le ministre de la Santé pour le dépôt des demandes d'autorisation.

Poursuite de l'activité d'urgence

Le directeur de l'ARH peut, de sa propre initiative, organiser une mission d'expertise inter-régionale qui aura pour mission d'examiner:

- les moyens humains et techniques,
- les références médicales et professionnelles,
- les qualifications urgences,
- les garanties de sécurité,
- les garanties de qualité médicale.

L'avis de la mission sera transmis au CROSS, à la suite de quoi une autorisation pourra être donnée, touj ours limitée dans le temp s et cons tamment soumise à une évaluation basée sur des référentiels de qualité.

Mission de service public ?

Pour faire la synthèse, il faut comprendre que, pour le législateur, l'accueil et le traitement des urgences constituent des missions de service public:

- Ces missions sont encadrées par des décrets.
- Il s'agit d'un acte volontaire soumis à une demande d'autorisation.

- La sélection se fera en fonction de la compétence et non pas par rapport aux patients, c'est-à-dire l'égalité " public-privé " concerne les droits et les devoirs.

- L'évolution voulue par les services publics se fait vers l'autonomie des services d'urgences, et surtout, vers la création de réseaux de soins.

Un réseau ? Pour quoi faire ?

La créntion de réseau correspond à une orientation de santé publique.

- Son but ? Il s'agit de la prise en charge globale du blessé depuis la prévention jusqu'à la reprise de ses activités.

- Comment? Il faudra élaborer un partenariat entre les différents professionnels complémentaires, coordonner leurs interventions, adapter l'offre de soins, et garder sa spécificité à la chirurgie de la main.

- Quelle structure? La réalisation de contrats écrits et validés par l'ARH est obligatoire.

 

L'expérience du service SOS MAIN dans le bassin sanitaire de Strasbourg

Un embryon de réseau a été réalisé dans le bassin sanitaire de Strasbourg à partir de 1995. En effet, avant cette date, deux services indépendants assuraient en parallèle le traitement des urgences de la main 365 jours par an et 24 h/24:

- SOS MAIN Strasbourg
- et le Centre de Traumatologie.

À partir de 1995, le Centre de Traumatologie obtenant son affiliation à la FESUM (Fédération Européenne des Services d'Urgences de la Main) rejoint ainsi SOS MAIN Strasbourg, membre fondateur depuis 1975. Les deux services répondant aux critères de la FESUM ont décidé d'un commun accord d'engager une collaboration afin de mieux organiser l'offre de soins pour le traitement hautement spécialisé des traumatismes de la main dans le bassin sanitaire de Strasbourg. En effet, l'étude des caractéristiques des deux centres, de leurs activités respectives constatées et prévisibles, et des flux saisonniers des urgences de la main les a conduits à partager la garde pour les urgences tout en continuant à exercer leur activité propre de chirurgie réglée comme par le passé. Ainsi, pour toute urgence de la main, un seul centre SOS MAIN avec un numéro de téléphone unique est à la disposition du public orientant les blessés vers SOS MAIN Strasbourg-Centre, les semaines impaires, et SOS MAIN Strasbourg-Sud, les semaines paires.

Cette collaboration entre une structure publique et une structure privée donne actuellement satisfaction tout en assurant comme auparavant le traitement des urgences de la main. Elle permet de réduire de deux à un le nombre des services de garde 365 jours par an et 24 h/24.

L'étude des activités respectives des deux services et de leur activité globale montre que cette collaboration a été bénéfique en termes de volume d'activité (Figures 1 et 2).

Conclusion

En conclusion, on peut se poser la question: pourquoi faire des urgences ?

En effet, il s'agit d'une activité complexe très réglementée et souvent dévalorisée. À ces remarques, il faut opposer une bonne image de marque pour cette activité très médiatique et très importante sur le plan du volume puisque environ 1400 000 cas de traumatismes de la main surviennent chaque année en France.

De plus, si la participation au service d'urgence exige une disponibilité et une motivation de tous les instants, l'image de service public et la possibilité d'en faire une activité pilote pour un établissement ne doivent pas être négligées.

Si les traumatismes mineurs, soit disant peu intéressants, représentent un cas sur deux, il ne faut pas oublier que l'autre moitié des cas sont de vraies urgences nécessitant un traitement hautement spécialisé et confirmant, s'il en était besoin, la spécificité de cette chirurgie.

Enfin, pour les jeunes chirurgiens, le traitement des urgences peut assurer un recrutement non négligeable et, pour les plus anciens, continuer à participer à un service d'urgence leur permet de conserver une activité microchirurgicale de base.