Le Livre Blanc de 1998
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Comment approcher les chiffres ? Beaucoup de portes dans le labyrinthe administratif

 

G. RAIMBEAU
Centre de La Main, Angers

Compte tenu de l'importance de l'Administration française, on pouvait imaginer obtenir rapidement la réponse à nos interrogations: combien de blessés de la main, combien de chirurgiens ? Quels coûts: globaux et analytiques? Quelle est la répartition analytique entre la part des indemnités et celle des frais thérapeutiques ?

L'Institut National de la Statistique et des Études Economiques (INSEE) nous apprend que, en 1995, la France compte 58 millions d'habitants dont 20 % de plus de 60 ans (perspective de 25% en 2020), 25,6 millions d'actifs et 86,4 % de ces actifs sont des salariés (Tableau 1) [13].

En face de ces millions de consommateurs de soins potentiels, quels sont les acteurs de soins concernés par la traumatologie de la main ? On recense 186 282 médecins actifs (source: Conseil national de l'ordre des médecins de juin 1996), dont le groupe des 7109 chirurgiens, dont les 3/4 peuvent être confrontés à un acte de chirurgie de la main et, en particulier, les 1 629 chirurgiens orthopédistes. La France compte probablement 200 hyperspécialistes, leur recensement restant très difficile dans la mesure où les 219 membres de la Société Française de Chirurgie de la Main ne sont pas tous chirurgiens exclusifs de la main, et que bon nombre de chirurgiens opérant des mains n'en sont pas membres. On rapprochera l'existence de 1 583 établissements de santé ayant des secteurs opératoires.

Nous avons interrogé 14 organismes, structures ou pôles de référence, pour la plupart financés par des fonds publics, sans avoir la possibilité d'obtenir un recueil exhaustif des traumatisés de la main et des statistiques homogènes (Tableau 2). Des trois caisses nationales d'assurance maladie (Tableau 3), seules deux connaissent la population des accidentés du travail et leur coût, puisque la caisse des non-salariés ne possède pas ce type de statistiques. Des enquêtes ciblées, comme celle sur les accidents de la vie courante de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS), apportent un éclairage par sondage d'une frange de la population. L'enchevêtrement des services et la hiérarchie rendent difficile l'obtention de réponses à des questions précises, lorsque l'étude n'est pas à l'ordre du jour des plans de travail ou des travaux de recherche épidémiologique.

Finalement, nous avons obtenu par le ministère de la Santé ou par des organismes en dépendant:

- les données du PMSI 1995. Elles sont limitées car ce système manque d'exUaustivité (et par ailleurs, il ne touchait à l'époque que le secteur public d'hospitalisation). La CIM 9 est insuffisante ainsi que le catalogue des actes médicaux qui est actuellement en cours d'actualisation;

- les Statistiques d'Activité des Établissements (SAE);

- l'exploitation d'enquêtes, comme celle sur les accidents domestiques (European Home and Leisure Accident Surveillance System; EHLASS), celle des secteurs opératoires en 1992.

Les caisses nationales des salariés et des agricoles ont fourni un recueil exhaustif des accidents du travail [5, 8, 9]. Deux enquêtes de la CNAMTS ont également été étudiées: celle de l'activité KC 1992 [7] et celle des accidents de la vie courante 1987-1994 [6].

Dans l'enquête KC de la CNAM en 1992, portant sur 26 684 actes réalisés en activité libérale pendant 15 jours en octobre 1992, on relève que 71 % des 2606 dossiers de traumatologie sont en relation avec une intervention ou une immobilisation sur la main ou le poignet, le membre inférieur ne représentant que 19% et le reste du membre supérieur 10°/o (Figure 1). Dans cette même enquête, en ne prenant que les 5 150 actes d'orthopédie-traumatologie, plus de la moitié de ces actes sont en relation avec un geste sur la main ou le poignet (53 %). Le membre inférieur regroupe 35% des actes et le reste du membre supérieur 8 % (Figure 2).

L'estimation des accidents de la vie courante est de 5 100 000 personnes blessées en 1990, pour un coût de plus de 12 milliards de francs. Trois fois sur cinq, il s'agit d'un accident domestique et la main représente la partie du corps le plus souvent touchée, avant le crâne et la cheville, avec plus de 18,2% du nombre total d'accidentés [4-6]. Cette enquête fort intéressante et détaillée méconnaît les lésions anatomiques.

En exploitant les sources PMSI 1995, sur un total de 7766050 séjours, on obtient en traumatologie à partir de 685 136 Résumés Standardisés Anonymisés (RSA), une répartition de 35 % pour le membre supérieur, 36% pour le membre inférieur et 29% pour crâne-thorax-abdomen (Figure 3). En allant plus loin, on s'aperçoit que les séjours pour des traumatismes portant sur la main et le poignet représentent 59 % des séjours liés à la traumatologie du membre supérieur. Lorsqu'on isole l'entité main-poignet, 38 % des séjours sont en relation avec des plaies (Figure 4). Ce fort pourcentage montre le potentiel d'encombrement des services d'accueil et d'urgences par ces plaies; de plus, ne sont comptabilisés que les actes ayant donné lieu à un séjour hospitalier.

Un peu déçus par le manque de coordination sur le plan national, nous avons été heureux de bénéficier des résultats d'une enquête faite par un organisme tiers (ni Caisse d'assurance maladie, ni Etat) à savoir celle de la Société Française d'AnesthésieRéanimation (SFAR) menée avec l'Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) " Trois jours d'anesthésie en France en 1996 ". Les données de ce travail vous sont exposées plus loin par Madame le Professeur M.C. Laxenaire.

À ce jour, malgré les nombreuses portes permettant d'accéder au labyrinthe administratif, il n'est pas possible d'avoir une synthèse officielle sur la traumatologie de la main et, a fortiori, sur l' ensemble de la pathologie de la main.