Le Livre Blanc de 1998
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G. RAIMBEAU
Centre de La Main, Angers
Quel est l'état des lieux ? Quel avenir pour les
unités de chirurgie de la main en France ? C'est à ces questions que nous avons
essayé de répondre, lors du 33e congrès de la Société Française de Chirurgie
de la Main, à Paris en décembre 1997.
Le rôle primordial de la main est de traduire et d'exécuter des données cérébrales,
mais la main subit de nombreuses agressions dont la gravité et le pronostic
ne peuvent être appréciés que par un spécialiste. Pour la main, attachée à une
consonance relationnelle, artistique, créatrice, tout comme le cour ou le cerveau,
le grand public réclame des soins de haut niveau et s'enquiert des règles de
l'art. Parler d'Unités de chirurgie de la main, c'est déjà admettre la réalité d'une
certaine notion de mesure des soins ou la connaissance d'une sorte de "granulométrie" d'évaluation
des coûts de santé concernant une partie du corps.
Comment peut-on connaître la réalité de cette chirurgie et quelle perspective
peut-on proposer ?
La France, pays dirigé depuis plusieurs siècles par une Administration centralisatrice,
n'est pas en mesure, à ce jour, de connaître le contenu de ce groupe de dépenses
de santé; pourtant, les activités de santé sont conduites sous la tutelle de
l'État avec les organismes de financement - les producteurs de soins - les
usagers de ces soins. Ces trois types d'acteurs interfèrent dans un choix de
protection sociale caractérisée par une couverture financière quasi universelle
collective qui respecte la liberté de choix des malades et la liberté de prescription
des médecins, mais ce choix n'est pas associé à une vraie gestion d'entreprise
puisqu'on ne recherche pas systématiquement la production au meilleur coût,
ni à soigner plus avec la même enveloppe financière. Le mode de rémunération
des acteurs est différent en fonction de l'appartenance au secteur public ou
privé; par contre, le consommateur accède librement à ces deux secteurs.
Le paysage sanitaire administratif de la France comprend 22 régions avec une
direction d'Agence Régionale d'Hospitalisation (ARH), 16 Caisses Régionales
d'Assurance Maladie (CRAM) où se coordonnent la politique et les actions des
trois régimes d'assurance maladie ainsi que le suivi de la prévention; il existe
129 Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) et plusieurs centaines de
centres de traitement de remboursement (mutualistes ou corporatistes). Le Schéma
Régional d'Organisation Sanitaire (SROS) sera modifié par celui dit "de la
2e génération" fin 1998 et, progressivement, le plan Juppé des ordonnances
du 24 avril 1996 mettra en place de nouvelles règles d'exercice et de planification
sanitaire avec, en particulier, l'accréditation et les contrats d ' objectif,
et ce dès avril 2001.
Les décrets du 30 mai 1997 sur les urgences vont modifier les modalités d'accueil
et de traitement des blessés. Ces textes vont améliorer la prise en charge
des urgences vitales, car ils leur sont adaptés; par contre, pour les urgences
fonctionnelles et en particulier celles des blessés de la main, la réglementation
va aggraver l'encombrement des sites d'accueil et, par là, créer des difficultés
sur le terrain pour les acteurs de soins et les consommateurs.
Voici dressé le décor avec lequel nous allons bâtir notre enquête.
Vous lirez la complexité de la collecte des chiffres; il est évident que notre
système de santé devra, pour survivre, clarifier la teneur de ce qui est fait
et mieux gérer. Pour garder le professionnalisme des acteurs de santé et contenter
les usagers de soins, il faudra "tracer les soins", et s'appuyer sur d es données
objectives et exhaustives, afin d'harmoniser le coût de la demande et celui
des résultats; l'étude épidémiologique synthétique de la traumatologie de la
main pourrait être un modèle unitaire de la problématique de santé publique.
Je remercie tous ceux qui nous ont aidés à réaliser ce travail, à savoir les
fonctionnaires responsables interrogés et les différents collègues qui ont
pris le temps de m'aider.
Ce travail est une prise de conscience et
un signal d'alarme à l'adresse de l'État et des différents acteurs.
